MAGYAR ANESZTEZIOLÓGIAI ÉS INTENZÍV TERÁPIÁS TÁRSASÁG

Az EMMI Egészségügyi Szakmai Kollégium Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Tagozatának és munkacsoportjának ajánlása

Napjaink legnagyobb egészségügyi kihívása a COVID-19 betegek kezelése. Kiemelten fontos ezért a fertőzöttek időbeli felismerése és elkülönítése, de ezt nehézzé teszi, hogy a COVID-19 betegek a nem specifikus tünetek miatt nehezen elkülöníthetőek a többi szezonális kórokozó által okozott fertőzöttől. Az újonnan felfedezett vírus virulenciája igen magas. Az eddig közölt irodalmi adatok egyértelműen a láz, a felső-, és alsó légúti tünetek és az izomfájdalom dominanciáját mutatták a diagnosztizált betegek körében. Egyéb tünetek, mint a torokfájás, gasztrointestinális rendszeri panaszok jóval kisebb incidenciával jelentkeztek. A laborértékek eltérései sem specifikusak, a fehérvérsejtszám csökkenése, a gyulladásos mediátorok közül a Creaktív protein emelkedését találták, normál procalcitonin szint mellett. Tekintettel az aspecifikus tünetekre és laborértékekre, a fertőzésgyanús betegek mikrobiológiai mintavétele és PCR tesztelése elsődleges fontosságú a betegség felismerésében és az adekvát kezelési és járványügyi lépések megtételében.

Nowadays the biggest medical challange is the treatment of the COVID-19 patients. Therefore, the recognition and isolation of the infected people are highly important. However, COVID-19 infection does not show any specific sign and symptoms, and it is not easy to separate from other seasonal infectiosus diseases. The virulency of the novel discovered virus is quiet high. Recent literature data showed unambigous dominancy of the following symptoms: fever, dry cough and myalgia. Other symptoms such as pharyngalgia, abdominal pain took part more lower incidency. There is no specific changes in blood chemistry. The is a leukocytopenia, the C reactiv protein is elevated, but the procalcitonin level remains in normal range among of the inflammatory mediators. Considering the non specific symptoms and blood chemistry results the microbiological sampling and the PCR test are essential in the recognition and adequate medical treatment of the disease: and the initation of the necessary epidemic steps.

2019. decemberében új koronavírus okozta járvány ütötte fel a fejét kínai Wuhanban. Az azonosított kórokozó egy új koronavírus, melyet „severe acute respiratory syndromecoronavirus-2”, azaz SARS-CoV-2-nek neveztek el, az általa kiváltott légzési tünetegyüttes pedig a „coronavirus disease-2019”, azaz COVID-19 nevet kapta. A WHO a járványt 2020. márciusában pandémiává minősítette. Áttekintettük a jelenleg elérhető nemzetközi irodalmat a COVID-19 járvány vonatkozásában Írásunkban az új koronavírus diagnosztikájára és prognosztikájára vonatkozó releváns információkat öszszegezzük. Részletezzük a klinikai gyanú felvetéséhez szükséges anamnesztikus tényezőket és kezdeti vizsgálati eredményeket, a mikrobiológiai mintavétel módját, a molekuláris diagnosztikai tesztre – az arany standardnak minősülő real-time reverz-transz-kriptáz polimeráz láncreakció (RT-PCR)-ra vonatkozó alapvető információkat, különös tekintettel a diagnosztikus tesztelést érintő, jelenleg érvényben lévő népegészségügyi szabályzásra. Hangsúlyt fektetünk továbbá a nagy rizikójú betegek paramétereire és felismerésük módjára. A COVID-19 pandémia Magyarországon is jelentős járványügyi és egészségügyi következményekkel járhat. A járvány lassítására irányuló epidemiológiai intézkedéseken túl a már fertőzött személyek időbeni felismerése és megfelelő kórházi ellátása morbiditási szempontból is kulcskérdés. A kritikus állapotú betegek esélyeit csak magas minőségű, körültekintő intenzív terápiás ellátással lehet javítani, s hogy a legjobbat tudjuk nyújtani, hasznos, ha felhasználjuk a már endémiás országokban dolgozó orvoskollégák tapasztalatait.

In December 2019 a cluster of pneumonia cases of unknown origin occured in Wuhan, China. The identified infective agent is a novel corona virus called „severe acute respiratory syndrome- coronavirus-2” (SARS-CoV-2) and the respiratory disease caused by this agent aquired the name of „coronavirus disease 2019” (COVID-19). In March 2020 the World Health Organisation (WHO) declared the novel coronavirus outbreak a pandemic. We reviewed the international literature regarding the novel coronavirus outbreak. Here below we focus mainly on the diagnostic issues of COVID-19 and on the estimation of th5 prognosis. We detail the relevant anamnestic factors and initial examination results which serve as basics for the clinical suspicion of COVID-19. We also focus on the proper method of microbiological sampling and the relevant informations regarding diagnostic test like the gold standard real time reverse transcriptase polimerase chain reactions (RT-PCR) for SARS-CoV-2 . We also cite the current national epidemiologic regulations of testing for novel coronavirus. In the last section we emphasize the importance and the potential way of early identification of high risk patients. The COVID-19 pandemic may cause substantial. epidemiological and health care burden even in Hungary. In addition to the epidemiologic interventions aiming the deceleration of the outbreak, the early identification and the correct hospital treatment remain key issues since these may inuence morbidity. The chances of the critically ill patients could be improved solely by a high quality and careful critical care. It is prudent to meet the experiences of collegues working hard with these patients in the already heavily infected countries.

A legújabb koronavírus járvány a nagy esetszámban előforduló hypoxiás légzési elégtelen beteg miatt komoly kihívás elé állítja a gyakorló intenzív terápiás orvosokat. Mivel a COVID-19 betegség kritikus állapotot okozó patomechanizmusában kiemelkedő helyen áll a tüdőgyulladás, így a képalkotó vizsgálatok első helyen szerepelnek mind a diagnosztikában, mind a betegség lefolyásának utánkövetésében, illetve a lehetséges szövődmények felderítésében. Az eddigi irodalmi adatokat áttekintve bemutatjuk a jellemző mellkas CT, mellkasröntgen és mellkasfali ultrahang eltéréseket, illetve ajánlásokat fogalmazunk meg a különböző vizsgálati modalitások használatának indikációira. A vírusfertőzés kezdeti, atípusos megjelenési képe a CT-vel észlelt, jobb alsó lebenyi, perifériás, több gócú tejüveg homály, ami hamar kétoldali, a középső és alsó tüdőmezőket érintő elváltozássá fajul. A betegség progressziójával nő a konszolidált területek aránya, majd fibrotikus rajzolatfokozódás jelenik meg. A SARS-CoV-2 vírus miatti speciális infekció kontroll szabályok miatt a betegágy melletti ultrahang vizsgálatnak komoly szerepe van abban, hogy a fertőzött betegek minél kisebb számú egészségügyi személyzettel kerüljenek kontaktusba.

The critical care physicians are facing with a challenging process in healthcare according to the overwhelming case number of hypoxic respiratory failure patients. Pneumonia has an utmost importance in the primary pathomechanism of the development of critical illness in the COVID-19 patients. Thus, imaging techniques are situated in the frontline to aim the decision making of diagnose, follow up the progress and evaluate the possible complications. Reviewing the available literature so far the common chest CT, chest X-ray and chest wall ultrasound features are presented and recommendations are pronounced for the indications of the different modalities. At the initial phase the atypical presentations of the virus infection are multiplex, peripheral ground glass opacities situated in the right lower lobe of the lung evolving rapidly into a bilateral involvement of the middle and basal zones. Along with the progression the ratio of the consolidation is increasing subsequently deteriorating into fibrosis with reticular pattern. Chest ultrasound performed at the bedside has a paramount importance to reduce the possible number of health care worker contacts in consequence of the strict and special infection control orders established in account of the SARS-CoV-2 pandemia.

A koronavírus betegség mára világméretet öltött, mely a fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező országokat is próbára teszi. A mortalitása mellett az egészségügyi ellátásra szoruló betegek száma is magas. A vírus és a következményesen kialakult betegség természetéből adódóan számos beteg szorul az oxigénterápia valamely formájára. Jelen közleményben a gyakran használt technikák speciális megfontolásait tekintjük át.

The novel coronavirus infection becomes a pandemic which heavily burden the health care capacities even in the most developed countries. The main relevancies of COVID-19 are the high morbidity and mortality rates. The vast majority of the patients require some kind of respiratory support resulting from the nature of the SARS-CoV-2 infection. Here below we summarize the different ways of respiratory support emphasizing the special concerns of COVID-19 and especially focusing on the reduction of viral transmission and on the protection of health care workers.

A szepszis életveszélyes szervdiszfunkciók összessége, melyet a szervezet infekcióra adott diszregulált immunválasza hoz létre. A 2019-ben induló koronavírus-járványban érintett betegek 80%-a kórházi kezelés nélkül is meggyógyul, 5%-uk azonban intenzív osztályos felvételre szorul. Ugyanezen súlyos betegek 20-30%-a válik kritikus állapotúvá, és igényel „shocktalanítást” (folyadékterápia, gyógyszeres keringéstámogatás, egyéb gyógyszeres terápia), valamint további szervtámogató kezeléseket. Általánosságban elmondható, hogy a COVID-19 fertőzött felnőtt páciensek hemodinamikai stabilizálásában specifikus, kifejezetten erre a betegcsoportra vonatkozó különleges megfontolások nincsenek. Kezelési stratégiájuk vezetésére a kritikus állapotú betegek esetében az ezt megelőzően alkalmazott irányelvek érvényesek. Az eddig megjelent járvánnyal kapcsolatos irodalom, a dinamikus keringési paraméterek (CRT, passzív lábemelés, szérum laktátszint, SVV, PPV) követését, ezek alapján pedig, krisztalloid oldatokkal végzett restriktív folyadékterápiát, és noradrenalin bázisú gyógyszeres keringéstámogatást javasol. A kortikoszteroidok, antivirális készítmények, antibiotikumok és a passzív immunizálás indikációs körét illetően nincs egységes álláspont. Az biztosnak látszik, hogy rutinszerű használatuk nem javasolható, mert használatuk mortalitás csökkenést nem okoz, esetleges mellékhatásaik pedig nem elhanyagolhatóak. Az alábbiakban igyekeztünk összefoglalni az eddigi, és a járvány kapcsán megfogalmazott, COVID 19-vírussal fertőzött kritikus, shockos állapotú betegek kezelésére vonatkozó ajánlásokat.

Sepsis is a life threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. In the COVID-19 pandemic started in 2019, 80% of the affected patients are recovering spontaneously without any medical support, but 5% of them need intensive therapy. 20-30% of the seriously ill transforms to critically ill who requires acut resuscitation (fluid therapy, vasopressors, and other medication) and multiorgan support. Generally we can said that there are no specific recommendations in maintening hemodinamic instability of adult patient with COVID-19 infection. Usage of previous guidelines are suggestible in the treatment strategies of critically ill patients with corona virus infection. Recent studies recommend the follow up of dinamic circulatory parameters (capillary refill time, passive leg raising, stroke volume variation, pulse pressure variation and serum lactate levels) the use of cristalloids in the management of restrictive uid therapy and noradrenalin support if needed. There is no clear evidence in the application of corticosteroids, antiviral medications, antibiotics and passive immunization. Quite sure that routine use of these drugs is not recommended, because there is no improvement in mortality and many adveres effects were detected. In our resume we try to summarize the statements from the previous guidelines and new trials on the hemodinamic stabilisation strategies in the critically ill with COVID-19 infection.

2019. decemberében a kínai Wuhan városából kiinduló korona vírus járvány nem tisztelve az országhatárokat, világjárvánnyá nőtte ki magát. Áttekintve az elmúlt hónapok eseményeit, minden országban, ahol megjelent a korona vírus, rendkívüli terhet ró az egészségügyi ellátó rendszerre. Az esetek jó részében enyhe tünetek mellett zajlik le a betegség, kis százalékban alakul ki súlyos vírus pneumonia, mely intenzív osztályos ellátást igénylő légzési elégtelenséget vált ki. Intenzív osztályra kerülő betegek egy részénél további súlyos szervelégtelenségek alakulhatnak ki, mely a szervek közt zajló komplex biológiai kommunikáció, kontrollálatlan immunválasz, citokin felszabadulás eredményének a következménye. Ilyen helyzetben a nem-invazív/invazív gépi lélegeztetés mellett extracorporalis szervtámogató kezeléseket is alkalmazhatunk az oxigenizácó biztosításához, valamint a citokinek és méreganyagok vérből történő eltávolítása céljából.

In December 2019 coronavirus disease emerged in Wuhan and rapidly spread throughout China and not respected borders, reached all of the world causing pandemic. Analyzing data in the last few months, coronavirus appearance resulted imbalance in health care capacity in affected countries. In most cases mild symptoms are developed after infection, small amount of patients suffer severe virus penumonia associated with respiratory failure requiring intensive care therapy. In this critical condition, multiple organ failure may develope because of complex biological communication of organs, immune dysregulation and cytokin release. Beside treating respiratory failure with non-invasive/invasive ventillation, extracorporal organ support can be applied to provide suitable oxygenation and remove cytokins and solutes from the blood.